Beitrittserklärung
Wir über uns
Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich zum _________________ meinen Beitritt zur
DEUTSCHE LEUKÄMIE FORSCHUNGSHILFE
Aktion für krebskranke Kinder Verband-Pfalz e.V.
Ich bin bereit einen Jahresbeitrag * von Euro _________ zu zahlen.
Name: _______________________________________________________
Vorname ___________________ Vorname _____________________
PLZ / Wohnort _______________________________________________________
Strasse _______________________________________________________
Tel./Fax/E-Mail ________________________________________________________
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein /unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung .
Mein Jahresbeitrag soll ab ________________ jährlich
von meinem Konto _______________________________
bei der ______________________ BLZ ___________________
in ________________________ abgerufen werden.
Datum ______________ Unterschrift ___________________
Bitte diesen Antrag senden an:
Deutsche Leukämie Forschungshilfe
Aktion für krebskranke Kinder Verband/Pfalz e.V.
Jürgen Böhmer - Rielstraße 16 - 67227 Frankenthal
* Mindestbeitrag 20.- Euro
Ehepaare zahlen nur einen Beitrag. Vielen Dank