Aktion für krebskranke Kinder
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Beitrittserklärung

Wir über uns
Beitrittserklärung


Hiermit erkläre ich zum _________________ meinen Beitritt zur

DEUTSCHE LEUKÄMIE FORSCHUNGSHILFE
Aktion für krebskranke Kinder Verband-Pfalz e.V.

Ich bin bereit einen Jahresbeitrag * von Euro _________ zu zahlen.

Name: _______________________________________________________

Vorname ___________________ Vorname _____________________


PLZ / Wohnort _______________________________________________________

Strasse _______________________________________________________

Tel./Fax/E-Mail ________________________________________________________


Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein /unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung .

Mein Jahresbeitrag soll ab ________________ jährlich

von meinem Konto _______________________________

bei der ______________________ BLZ ___________________

in ________________________ abgerufen werden.


Datum ______________ Unterschrift ___________________

Bitte diesen Antrag senden an:

Deutsche Leukämie Forschungshilfe
Aktion für krebskranke Kinder Verband/Pfalz e.V.
Jürgen Böhmer - Rielstraße 16 - 67227 Frankenthal



* Mindestbeitrag 20.- Euro
Ehepaare zahlen nur einen Beitrag. Vielen Dank

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